Номер субсчета ____________________ Прошу снять с моего субсчета, (Ф.И.О.) _______________________________________, в Integra Capital Ltd сумму _______________________________________________ Сообщаю сведения, необходимые для выполнения этого поручения: Мои фамилия и имя в латинской транскрипции _____________________________________________ Телефон ___________________________________________________ Паспорт Серия_____________________ Паспорт выдан_________________________________________________________ Адрес по прописке _______________________________________________________________ Мои реквизиты для перечисления ден.средств Получатель ________________________________________________________________ Лицевой счет получателя (для СБЕРБАНКА)____________________________________ Расчетный счет _____________________________________________________________ ИНН/КПП _________________________________________________________________ Полное название БАНКА_____________________________________________________ Банк получателя (обязательно город банка)______________________________________ Кор.счет БАНКА____________________________________________________________ БИК БАНКА________________________________________________________________ Назначение платежа__________________________________________________________ (пишется для СБЕРБАНКА) * все поля обязательны для заполнения Получил_______________________________________________________________ Подпись ______________________/________________/ Дата " "____________________2006 г.
